個人身體情況說明模板

尊敬的醫(yī)生：

基本信息

姓名：[患者姓名]

性別：[患者性別]

年齡：[患者年齡]

聯(lián)系方式：[患者聯(lián)系方式]

主要癥狀

[患者主要癥狀描述]

病史

[患者病史描述，包括既往疾病、手術(shù)史等]

用藥情況

[患者目前正在使用的藥物，包括藥名、劑量等信息]

過敏史

[患者是否有藥物過敏史或食物過敏史，如果有，請詳細(xì)描述]

家族病史

[患者家族中是否有遺傳病史，如果有，請詳細(xì)描述]

生活習(xí)慣

[患者的日常生活習(xí)慣，包括飲食、作息時間、運動情況等]

其他補(bǔ)充說明

[患者希望醫(yī)生了解的其他信息，或者有什么特殊要求]

非常感謝您的耐心閱讀，期待您的診斷和治療建議。

此致

敬禮

[患者簽名]